農業用地作農業使用證明申請書	年 月 日

受文機關：

本人為辦理 □不課徵土地增值稅 (農業發展條例第37條)，並得作為免徵贈與稅使用

(請擇一勾選) □免徵遺產稅 (農業發展條例第38條第1項)

□免徵贈與稅 (農業發展條例第38條第2項)，並得作為不課徵土地增值稅使用

在下列土地上須申請農業用地作農業使用證明書，請惠予核發證明書 份。

土 地 標 示	土地所有權人	現有設施項目及面積	土地使用 現 況
鄉鎮市區	地段	小段	地號	面積(平方公尺)	使用 分區	編定 類別	姓名	權利 範圍	現有設施名稱及核准文號	面積(平方公尺)

申請人： （簽章） 代理人： （簽章）

國民身分證統一編號： 住址：

住址： 電話：

電話：

附註：

一、本申請書應填寫一份，並檢附下列文件，向土地所在地直轄市、縣（市）政府或其委任（辦）之鄉（鎮市區）公所申請：

(一)最近一個月內核發之土地登記謄本及地籍圖謄本。但直轄市、縣（市）地政主管機關能提供網路查詢者，得免予檢附。

(二)申請人身分證影本或戶口名簿影本。

(三)目的事業主管機關許可文件及其他相關文件。

(四)申請土地屬都市計畫農業區、保護區者，請填寫於「使用分區」欄，並應檢附都市計畫土地使用分區證明。

(五)申請土地位於國家公園範圍內者，應另檢附國家公園管理機關出具之符合農業發展條例施行細則第二條第五款之證明文件。

二、依農業用地作農業使用認定及核發證明辦法第三條規定，農業用地作農業使用證明書僅為不課徵土地增值稅或免徵遺產稅、贈與稅之法定用途，申請人應確認申請目的並於本申請書之辦理選項，擇一勾選。如同時有二種以上申請目的，應分別填寫申請書。